Syarat Memperoleh Izin Klinik

  • 2017-10-12 01:00:00
  • Oleh: badungkab
  • Dibaca: - Pengunjung
Syarat Memperoleh Izin Klinik
Persyaratan :
Surat Permohonan (untuk CV dan PT wajib memakai Kop Surat Perusahaan) diajukan kepada Kepala DPMPTSP Kabupaten Tapin (bermaterai Rp. 6.000,-) dan dilengkapi lampiran sbb. :
1. Surat Kuasa bagi pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung oleh Direktur/ Pimpinan Perusahaan ( bermaterai Rp. 6000,- );
2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon;
3. Akta pendirian badan hukum atau badan usaha dan surat pengesahannya, kecuali untuk kepemilikan perorangan;
4. Profil Klinik (visi misi,maksud dan tujuan, struktur organisasi, lokasi, bangunan, daftar ketenagakerjaan, sarana dan prasarana, daftar peralatan, daftar obat-obatan, laboratorium, daftar tarif dan jenis pelayanan, SOP);
5. Berita Acara Pemeriksaan dari Kepala Puskesmas setempat diketahui oleh Kepala Dinas Kesehatan;
6. Surat Keterangan Sanggup untuk Membina 2 (dua) Posyandu dan 1 (satu) SD UKS yang diketahui oleh Kepala Puskesmas;
7. Surat Perjanjian Pengelolaan Limbah dengan Puskesmas / RS setempat;
8. Surat Pernyataan Kesanggupan Mentaati Peraturan Perundang-undangan  yang berlaku serta mendukung Program Pemerintah;
9. Surat Penunjukan penanggung jawab;
10. Surat pernyataan kesanggupan sebagai penanggung jawab ( lampiran KTP, Ijazah, rekomendasi dari organisasi profesi, STR, SIP, surat keterangan sehat, pas foto ukuran            4 x 6 cm ( sebanyak 3 lembar);
11. Dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan ( UKL ) dan Upaya Pemantauan Lingkungan ( UPL ) untuk klinik utama dengan rawat inap atau klinik pratama dengan rawat inap atau SPPL untuk klinik utama tanpa rawat inap atau klinik pratama tanpa rawat inap;
12. Bukti hak kepemilikan atas tanah ( SHM ), salinan/ fotocopy yang sah sertifikat tanah, bukti kepemilikan lain yang disyahkan oleh notaris;
13. Surat perjanjian sewa menyewa/ kontrak minimal selama 5 ( lima ) tahun;
14. Fotocopy Izin Peruntukan Penggunaan Tanah ( IPPT ); 
15. Foto copy Izin Mendirikan Bangunan ( IMB ) disertai format persetujuan kanan kiri;
16. Fotocopy Surat Izin Tempat Usaha ( SITU );
17. Fotocopy Surat Izin Usaha Perdagangan ( SIUP );
18. Fotocopy Tanda Daftar Perusahaan ( TDP );
19. Denah ruangan beserta ukurannya;
20. Foto atau denah lokasi;
21. Fotocopy izin lama ( telah dimiliki ) bila perpanjangan;
22. Fotocopy tanda pelunasan PBB tahun berjalan;
23. Rekomendasi Tim Teknis ( bila diperlukan ).
24. Persyaratan teknis (meliputi persyaratan lokasi, bangunan, prasarana, ketenagaan, peralatan, kefarmasian, dan laboratorium, diperlukan pemeriksaan     lapangan);
25. Persyaratan Pendukung lainnya jika diperlukan sesuai dengan peraturan.