Informasi › Pengumuman
  • Syarat Memperoleh Izin Klinik

    Admin

    Kamis, 12 Oktober 2017 01:00 WITA | 12519 kali dibaca

    Syarat Memperoleh Izin Klinik
    Foto : Syarat Memperoleh Izin Klinik
    Persyaratan :
    Surat Permohonan (untuk CV dan PT wajib memakai Kop Surat Perusahaan) diajukan kepada Kepala DPMPTSP Kabupaten Tapin (bermaterai Rp. 6.000,-) dan dilengkapi lampiran sbb. :
    1. Surat Kuasa bagi pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung oleh Direktur/ Pimpinan Perusahaan ( bermaterai Rp. 6000,- );
    2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon;
    3. Akta pendirian badan hukum atau badan usaha dan surat pengesahannya, kecuali untuk kepemilikan perorangan;
    4. Profil Klinik (visi misi,maksud dan tujuan, struktur organisasi, lokasi, bangunan, daftar ketenagakerjaan, sarana dan prasarana, daftar peralatan, daftar obat-obatan, laboratorium, daftar tarif dan jenis pelayanan, SOP);
    5. Berita Acara Pemeriksaan dari Kepala Puskesmas setempat diketahui oleh Kepala Dinas Kesehatan;
    6. Surat Keterangan Sanggup untuk Membina 2 (dua) Posyandu dan 1 (satu) SD UKS yang diketahui oleh Kepala Puskesmas;
    7. Surat Perjanjian Pengelolaan Limbah dengan Puskesmas / RS setempat;
    8. Surat Pernyataan Kesanggupan Mentaati Peraturan Perundang-undangan  yang berlaku serta mendukung Program Pemerintah;
    9. Surat Penunjukan penanggung jawab;
    10. Surat pernyataan kesanggupan sebagai penanggung jawab ( lampiran KTP, Ijazah, rekomendasi dari organisasi profesi, STR, SIP, surat keterangan sehat, pas foto ukuran            4 x 6 cm ( sebanyak 3 lembar);
    11. Dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan ( UKL ) dan Upaya Pemantauan Lingkungan ( UPL ) untuk klinik utama dengan rawat inap atau klinik pratama dengan rawat inap atau SPPL untuk klinik utama tanpa rawat inap atau klinik pratama tanpa rawat inap;
    12. Bukti hak kepemilikan atas tanah ( SHM ), salinan/ fotocopy yang sah sertifikat tanah, bukti kepemilikan lain yang disyahkan oleh notaris;
    13. Surat perjanjian sewa menyewa/ kontrak minimal selama 5 ( lima ) tahun;
    14. Fotocopy Izin Peruntukan Penggunaan Tanah ( IPPT ); 
    15. Foto copy Izin Mendirikan Bangunan ( IMB ) disertai format persetujuan kanan kiri;
    16. Fotocopy Surat Izin Tempat Usaha ( SITU );
    17. Fotocopy Surat Izin Usaha Perdagangan ( SIUP );
    18. Fotocopy Tanda Daftar Perusahaan ( TDP );
    19. Denah ruangan beserta ukurannya;
    20. Foto atau denah lokasi;
    21. Fotocopy izin lama ( telah dimiliki ) bila perpanjangan;
    22. Fotocopy tanda pelunasan PBB tahun berjalan;
    23. Rekomendasi Tim Teknis ( bila diperlukan ).
    24. Persyaratan teknis (meliputi persyaratan lokasi, bangunan, prasarana, ketenagaan, peralatan, kefarmasian, dan laboratorium, diperlukan pemeriksaan     lapangan);
    25. Persyaratan Pendukung lainnya jika diperlukan sesuai dengan peraturan.

    Bagikan

TENTANG

Pemerintah Kabupaten Badung

Ini adalah website resmi Pemerintah Kabupaten Badung, Bali, Indonesia.

Alamat
Jl.Raya Sempidi, Mangupura, Badung, 80351 Bali.

Media Sosial

KONTAK KAMI

  • Jl.Raya Sempidi, Mangupura, Badung, Bali.

  • (0361) 9009333

  • setda@badungkab.go.id

  • www.badungkab.go.id

FACEBOOK