Syarat Memperoleh Izin Klinik

Informasi › Pengumuman

Syarat Memperoleh Izin Klinik

Admin

Kamis, 12 Oktober 2017 01:00 WITA

Foto : Syarat Memperoleh Izin Klinik

Persyaratan :

Surat Permohonan (untuk CV dan PT wajib memakai Kop Surat Perusahaan) diajukan kepada Kepala DPMPTSP Kabupaten Tapin (bermaterai Rp. 6.000,-) dan dilengkapi lampiran sbb. :

1. Surat Kuasa bagi pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung oleh Direktur/ Pimpinan Perusahaan ( bermaterai Rp. 6000,- );

2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon;

3. Akta pendirian badan hukum atau badan usaha dan surat pengesahannya, kecuali untuk kepemilikan perorangan;

4. Profil Klinik (visi misi,maksud dan tujuan, struktur organisasi, lokasi, bangunan, daftar ketenagakerjaan, sarana dan prasarana, daftar peralatan, daftar obat-obatan, laboratorium, daftar tarif dan jenis pelayanan, SOP);

5. Berita Acara Pemeriksaan dari Kepala Puskesmas setempat diketahui oleh Kepala Dinas Kesehatan;

6. Surat Keterangan Sanggup untuk Membina 2 (dua) Posyandu dan 1 (satu) SD UKS yang diketahui oleh Kepala Puskesmas;

7. Surat Perjanjian Pengelolaan Limbah dengan Puskesmas / RS setempat;

8. Surat Pernyataan Kesanggupan Mentaati Peraturan Perundang-undangan yang berlaku serta mendukung Program Pemerintah;

9. Surat Penunjukan penanggung jawab;

10. Surat pernyataan kesanggupan sebagai penanggung jawab ( lampiran KTP, Ijazah, rekomendasi dari organisasi profesi, STR, SIP, surat keterangan sehat, pas foto ukuran 4 x 6 cm ( sebanyak 3 lembar);

11. Dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan ( UKL ) dan Upaya Pemantauan Lingkungan ( UPL ) untuk klinik utama dengan rawat inap atau klinik pratama dengan rawat inap atau SPPL untuk klinik utama tanpa rawat inap atau klinik pratama tanpa rawat inap;

12. Bukti hak kepemilikan atas tanah ( SHM ), salinan/ fotocopy yang sah sertifikat tanah, bukti kepemilikan lain yang disyahkan oleh notaris;

13. Surat perjanjian sewa menyewa/ kontrak minimal selama 5 ( lima ) tahun;

14. Fotocopy Izin Peruntukan Penggunaan Tanah ( IPPT );

15. Foto copy Izin Mendirikan Bangunan ( IMB ) disertai format persetujuan kanan kiri;

16. Fotocopy Surat Izin Tempat Usaha ( SITU );

17. Fotocopy Surat Izin Usaha Perdagangan ( SIUP );

18. Fotocopy Tanda Daftar Perusahaan ( TDP );

19. Denah ruangan beserta ukurannya;

20. Foto atau denah lokasi;

21. Fotocopy izin lama ( telah dimiliki ) bila perpanjangan;

22. Fotocopy tanda pelunasan PBB tahun berjalan;

23. Rekomendasi Tim Teknis ( bila diperlukan ).

24. Persyaratan teknis (meliputi persyaratan lokasi, bangunan, prasarana, ketenagaan, peralatan, kefarmasian, dan laboratorium, diperlukan pemeriksaan lapangan);

25. Persyaratan Pendukung lainnya jika diperlukan sesuai dengan peraturan.
Bagikan