Syarat Memperoleh Izin Balai Pengobatan

Informasi › Pengumuman

Syarat Memperoleh Izin Balai Pengobatan

Admin

Kamis, 12 Oktober 2017 01:00 WITA

Foto : Syarat Memperoleh Izin Balai Pengobatan

Persyaratan :

Surat Permohonan (untuk CV dan PT wajib memakai Kop Surat Perusahaan) diajukan kepada Kepala DPMPTSP Kabupaten Tapin (bermaterai Rp. 6.000,-) dan dilengkapi lampiran sbb. :

1. Surat Kuasa bagi pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung oleh Direktur/ Pimpinan Perusahaan ( bermaterai Rp. 6000,- );

2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon;

3. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) pemohon;

4. Bagi pemohon perorangan diperlukan riwayat pengalaman kerja yang disahkan oleh Instansi setempat;

5. Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan;

6. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 cm (3 lembar);

7. Memiliki tenaga apoteker/ asisten apoteker;

8. Fotocopy SIPA/ SIKTTK bagi penanggung jawab farmasi/ obat-obatan;

9. Fotocopy Surat Izin Praktek (SIP) dokter penanggung jawab;

10. Fotocopy Surat Izin Tempat Usaha (SITU);

11. Fotocopy Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP);

12. Fotocopy Tanda Daftar Perusahaan (TDP);

13. Dokumen Studi Lingkungan (AMDAL, UKL-UPL);

14. IPAL (Instansi Pengolahan Air Limbah);

15. Daftar tenaga profesi kesehatan dan struktur organisasi yang diuraikan dalam pembagian tugas dan fungsi;

16. Fotocopy Surat Izin Kerja (SIK) bagi tenaga kesehatan;

17. Surat pernyataan tertulis diatas Kertas bermaterai sanggup melaksanakan kegiatan sesuai peraturan perundang-undangan;

18. Rekomendasi Puskesmas setempat;

19. Pernyataan/ Perjanjian Pengelolaan Limbah;

20. Surat pernyataan sanggup sebagai pembina di wilayah kelurahan/ lingkungan dalam penanganan permasalahan kesehatan di wilayah setempat yang diketahui kelurahan/ lingkungan;

21. Surat pernyataan kesanggupan melaksanakan pendataan dan pengiriman laporan penyakit potensial kejadian luar biasa dan PTM sesuai ketentuan;

22. Hasil pemeriksaan air yang memenuhi syarat;

23. Data jenis pelayanan;

24. Daftar obat;

25. Daftar peralatan medis dan penunjang lainnya;

26. Daftar tenaga kesehatan yang bekerja;

27. Daftar tarif yang diberlakukan;

28. Fotocopy tanda pelunasan PBB tahun berjalan;

29. Rekomendasi Tim Teknis (bila diperlukan).
Bagikan