Syarat Memperoleh Izin Apotik

Informasi › Pengumuman

Syarat Memperoleh Izin Apotik

Admin

Kamis, 12 Oktober 2017 01:00 WITA

Foto : Syarat Memperoleh Izin Apotik

Persyaratan :

Surat Permohonan (untuk CV dan PT wajib memakai Kop Surat Perusahaan) diajukan kepada Kepala DPMPTSP Kabupaten Tapin (bermaterai Rp. 6.000,-) dan dilengkapi lampiran sbb. :

1. Surat Kuasa bagi pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung oleh Direktur/ Pimpinan Perusahaan ( bermaterai Rp. 6000,- );

2. Fotocopy SIPA dan SIPTTK;

3. Fotocopy Denah Bangunan;

4. Fotocopy Bukti Status Kepemilikan Bangunan Apotek (SHM, bukti sewa, kontrak);

5. Daftar Alat Terperinci

6. Surat Izin Atasan untuk PNS/ Anggota Kepolisian/ TNI/ Instansi Pemerintah lainnya;

7. (Lanjutan)

7. Pernyataan Pemilik Sarana tidak terlibat pelanggaran Peraturan Perundang-undangan di Bidang Kefarmasian dan Obat-obatan;

8. Memenuhi Syarat Sesuai Berirta Acara Pemeriksaan;

9. Seluruh Tenaga Kesehatan Sudah Memiliki Tanda Registrasi dan Izin yang berlaku;

10. Profil Perusahaan;

11. Fotocopy Akta Pendirian Apotek Perusahaan yang Berbentuk Badan Hukum;

12. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) pemohon;

13. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon;

14. Pas Foto Berwarna Ukuran 4x6 (3 lembar);

15. Fotocopy Surat Izin Tempat Usaha (SITU);

16. Fotocopy Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP);

17. Fotocopy Tanda Daftar Perusahaan (TDP);

18. Izin Mendirikan Bangunan disertai format persetujuan kanan kiri;

19. Fotocopy Surat Penugasan (SP) Apoteker;

20. Fotocopy Ijazah Apoteker;

21. Denah Ruangan/ Bangunan Apotek;

22. Daftar Asisten Apoteker (mencantumkan nama, tanggal lulus serta melampirkan surat izin asisten apoteker);

23. Surat Pernyataan Apoteker Pengelola Apotek/ APA (yang menyatakan bahwa tidak bekerja tetap pada perusahaan farmasi lain dan tidak menjadi APA di Apotek lain);

24. Akta Perjanjian Kerjasama Apoteker Pengelola Apotek dengan Pemilik Sarana Apotek;

25. Rekomendasi ISFI (Ikatan Sarjana Farmasi Indonesia) Kalimantan Selatan;

26. Fotocopy Tanda Pelunasan PBB tahun berjalan;

27. Rekomendasi Tim Teknis (bila diperlukan).

28. Persyaratan Pendukung lainnya jika diperlukan sesuai dengan peraturan.
Bagikan