Informasi › Pengumuman
  • Syarat Memperoleh Izin Klinik

    Admin

    Kamis, 12 Oktober 2017 01:00 WITA | 15938 kali dibaca

    Syarat Memperoleh Izin Klinik
    Foto : Syarat Memperoleh Izin Klinik
    Persyaratan :
    Surat Permohonan (untuk CV dan PT wajib memakai Kop Surat Perusahaan) diajukan kepada Kepala DPMPTSP Kabupaten Tapin (bermaterai Rp. 6.000,-) dan dilengkapi lampiran sbb. :
    1. Surat Kuasa bagi pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung oleh Direktur/ Pimpinan Perusahaan ( bermaterai Rp. 6000,- );
    2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon;
    3. Akta pendirian badan hukum atau badan usaha dan surat pengesahannya, kecuali untuk kepemilikan perorangan;
    4. Profil Klinik (visi misi,maksud dan tujuan, struktur organisasi, lokasi, bangunan, daftar ketenagakerjaan, sarana dan prasarana, daftar peralatan, daftar obat-obatan, laboratorium, daftar tarif dan jenis pelayanan, SOP);
    5. Berita Acara Pemeriksaan dari Kepala Puskesmas setempat diketahui oleh Kepala Dinas Kesehatan;
    6. Surat Keterangan Sanggup untuk Membina 2 (dua) Posyandu dan 1 (satu) SD UKS yang diketahui oleh Kepala Puskesmas;
    7. Surat Perjanjian Pengelolaan Limbah dengan Puskesmas / RS setempat;
    8. Surat Pernyataan Kesanggupan Mentaati Peraturan Perundang-undangan  yang berlaku serta mendukung Program Pemerintah;
    9. Surat Penunjukan penanggung jawab;
    10. Surat pernyataan kesanggupan sebagai penanggung jawab ( lampiran KTP, Ijazah, rekomendasi dari organisasi profesi, STR, SIP, surat keterangan sehat, pas foto ukuran            4 x 6 cm ( sebanyak 3 lembar);
    11. Dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan ( UKL ) dan Upaya Pemantauan Lingkungan ( UPL ) untuk klinik utama dengan rawat inap atau klinik pratama dengan rawat inap atau SPPL untuk klinik utama tanpa rawat inap atau klinik pratama tanpa rawat inap;
    12. Bukti hak kepemilikan atas tanah ( SHM ), salinan/ fotocopy yang sah sertifikat tanah, bukti kepemilikan lain yang disyahkan oleh notaris;
    13. Surat perjanjian sewa menyewa/ kontrak minimal selama 5 ( lima ) tahun;
    14. Fotocopy Izin Peruntukan Penggunaan Tanah ( IPPT ); 
    15. Foto copy Izin Mendirikan Bangunan ( IMB ) disertai format persetujuan kanan kiri;
    16. Fotocopy Surat Izin Tempat Usaha ( SITU );
    17. Fotocopy Surat Izin Usaha Perdagangan ( SIUP );
    18. Fotocopy Tanda Daftar Perusahaan ( TDP );
    19. Denah ruangan beserta ukurannya;
    20. Foto atau denah lokasi;
    21. Fotocopy izin lama ( telah dimiliki ) bila perpanjangan;
    22. Fotocopy tanda pelunasan PBB tahun berjalan;
    23. Rekomendasi Tim Teknis ( bila diperlukan ).
    24. Persyaratan teknis (meliputi persyaratan lokasi, bangunan, prasarana, ketenagaan, peralatan, kefarmasian, dan laboratorium, diperlukan pemeriksaan     lapangan);
    25. Persyaratan Pendukung lainnya jika diperlukan sesuai dengan peraturan.

    Bagikan
Sarana
  
Moda Suara
  
Perbesar Teks
  
Perkecil Teks
  
Skala Abu - Abu
  
Kontras Tinggi
  
Latar Gelap
  
Latar Terang
  
Tulisan Dapat Dibaca
  
Garis Bawahi Tautan
  
Rata Tulisan
  
Atur Ulang